La rupture de la coiffe des rotateurs, c’est à dire les tendons qui stabilisent et permettent notamment les mouvements de rotation, est une pathologie fréquente.
Elle survient soit dans un cadre traumatique soit dans le cadre dégénératif c’est à dire d’usure.
Les principaux symptômes sont la douleur, la perte de force et la perte de mobilité. Ils s’associent à des degrés divers.
L’indication chirurgicale va dépendre de plusieurs éléments comme le caractère traumatique, l’âge de diagnostic, le niveau d’activité, les critères anatomiques de « réparabilités »…. Le chirurgien qui prend vous prendra en charge analysera l’ensemble de ces éléments pour orienter la prise en charge thérapeutiques.
En cas d’indication chirurgicale l’objectif est évidemment la disparition des symptômes, mais surtout obtenir une cicatrisation tendineuse qui permettent d’éviter l’évolution vers une arthrose de l’épaule dîtes omarthrose excentrée.
Actuellement le taux de cicatrisation moyen est autour de 85% dans la littérature et le grand nombre d’articles produit tous les ans se heurte à ce plafond de verre. La technique arthroscopique en double rang utilisant des ancres offrent les meilleurs résultats en terme de cicatrisation.
Actuellement il existe différentes techniques de renfort biologique pour optimiser le taux de cicatrisation. Cela reste du domaine de la recherche clinique.
A l’heure actuelle il n’y a pas de preuve scientifique forte qui valide une technique de renfort biologique. Certain résultats sont intéressants dans le taux de cicatrisation et la qualité de cicatrisation, mais cela nécessite des études plus longue et sur de plus grand nombre de patient.
McElvany, AJSM 2015: Stabilité des résultats cliniques dans les réparation de la coiffe des rotateurs
Quelles sont les principales techniques que l’on peut proposer ?
Les PRP
Il existe différents types de PRP. Il s’agit dans tous les cas d’une prise de sang que l’on vous fait et dont le produit va être centrifugé. Cela permet de récupérér un surnageant, le plasma, Dans ce plasma il y a différent facteurs dont certain dit « plaquettaires » permettent d’améliorer la prolifération cellulaire. En fonction de la centrifugation les facteurs sont différents.
Actuellement, il n’y a pas de rationnel scientifique fort (études de niveau 1) qui montre une efficacité certaine des PRP dans les ruptures de la coiffe des rotateurs. En aucun cas les PRP ne peuvent se substituer à une réparation conventionnelle.
En revanche, il peut être intéressant de les utiliser dans certain type de lésion ou en plus de la réparation de la coiffe lors de la chirurgie.
Le surnageant est la partie clair dans le tube. Cela correspond au Plasma qui est réinjecté au niveau de la zone malade
Les membranes bio-inductives
Le principal problème des PRP est de la fixer à l’endroit où ils doivent agir et a contrôler le types de cellules qui vont proliférer.
Les membranes bio-inductives sont des structures de Collagène tissées qui sont apposées sur le tendon une fois celui-ci réparé. Elle permette d’apporter du Collagène ou cellule tendineuse pour améliorer la cicatrisation et restructurer le tendon. Celle-ci est résorbable complètement puisque le collagène sert à tisser du Neo-tendon. Le collagène provient de tendon d’origine bovine qui est ensuite retraité et retissé dans le sens naturel des fibres du tendon.
Les renforts de réparation de coiffe de type dermique
Il ne s’agit pas ici d’améliorer la cicatrisation, mais d’offrir une meilleure résistance du tendon lors de la réparation.
En effet, le plus souvent la zone de fragilité se trouve au niveau de l’interface tendon/Fil avec un effet « fil à couper le beurre » du fil de réparation sur un tendon fragilisé.
Le renfort se positionne en double épaisseur du tendon pour éviter cet effet « fil à couper le beurre » le temps que la cicatrisation se fasse.
Il est également résorbable puisqu’il s’agit d’une structure collagénique épaisse.
Les cellules souches
Certaines études utilisent des cellules souches parfois d’origine embryonnaire pour optimiser la cicatrisation du tendon sur l’os. Si les résultats sont assez intéressants ce n’est pas une technique à utiliser en pratique clinique courante et il devra y avoir encore beaucoup d’étude dans ce domaine notamment du fait des risques ontologiques inhérents à l’utilisation des cellules souches (surtout embryonnaire) .
Dans tous les cas, l’optimisation de la cicatrisation tendineuse passe d’abord par des principes assez simple que sont:
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- Arrêt du tabac qui est fondamental en Peri-opératoire c’est à dire avant et après l’intervention.
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- Contrôle du diabète.
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- Contrôle cholestérol.
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- Prise de vitamine D avant la chirurgie.
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- Absence de consommation d’alcool.
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- La technique de double rang est la technique de choix car elle permet très clairement d’améliorer le taux de cicatrisation.
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- Le respect des consignes post opératoire du chirurgien sont aussi importantes. La durée d’immobilisation est variable et le délai de reprise également en fonction des types de ruptures et des activités du patient.
